8月26日，國家醫(yī)保局在官網(wǎng)發(fā)布了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》（以下簡稱“征求意見稿”），明確提到將普通門診納入統(tǒng)籌，提高支付比例（50%起步）等。“代價(jià)”是將單位為個(gè)人代繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，全部計(jì)入統(tǒng)籌賬戶。

消息一出，話題立馬上了熱搜，大家都在擔(dān)心以后自己醫(yī)保賬戶里的錢是不是要縮水了，會(huì)縮多少？其實(shí)早在今年3月，國務(wù)院就發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，專門提到了“改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶”，而此次8月26日的“征求意見稿”就是對這一條意見的具體展開。

在對“征求意見稿”發(fā)表意見前，我們要先搞清楚這次的醫(yī)保改革到底是怎么一回事兒，今天關(guān)愛通研究院就帶著大家一起“刨根問底”。

對象是誰

目前，我國城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保主要分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“職工醫(yī)保”）和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“居民醫(yī)保”）兩類。

簡單來說，職工醫(yī)保保障的對象是有單位的職工，包括在職職工和退休人員。居民醫(yī)保保障的對象則是沒有單位的居民，比如學(xué)生兒童，以及其他城鎮(zhèn)非從業(yè)居民等。二者的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、享受待遇、繳費(fèi)年限都有所不同。

一圖了解職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的區(qū)別

此次醫(yī)療保障制度改革主要圍繞職工醫(yī)保展開，即在職職工和退休人員。

怎么改？

在解答這個(gè)問題前，我們要先了解“個(gè)人賬戶”和“統(tǒng)籌基金”兩者的概念與關(guān)系。大家都知道職工醫(yī)保由個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金構(gòu)成，二者劃定各自的支付范圍，分別核算。職工個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的醫(yī)保費(fèi)分為兩部分，一部分劃入個(gè)人帳戶，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，即醫(yī)療報(bào)銷的統(tǒng)籌賬戶。

此次，職工醫(yī)保改革的核心舉措有三項(xiàng)，分別是統(tǒng)籌賬戶支付范圍、個(gè)人賬戶計(jì)入辦法以及個(gè)人賬戶的使用范圍。

1. 統(tǒng)籌賬戶支付范圍

覆蓋范圍：包括在職職工和退休人員在內(nèi)的全體職工醫(yī)保參保人員

支付范圍：普通門診醫(yī)療費(fèi)用(新增待遇)

支付比例：50%起步，并適當(dāng)向退休人員傾斜

支付政策：針對門診服務(wù)特點(diǎn)科學(xué)測算，與住院支付政策相銜接

簡單點(diǎn)來說就是看門診也能報(bào)銷了，并且下一步將逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付門診慢特病病種范圍，并隨著門診共濟(jì)保障機(jī)制的健全，探索由病種保障向費(fèi)用保障過渡。同時(shí)，門診開展比住院更經(jīng)濟(jì)、方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。

2. 個(gè)人賬戶計(jì)入辦法

在職職工計(jì)入辦法：個(gè)人繳費(fèi)仍然計(jì)入個(gè)人賬戶，單位繳費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金

計(jì)入水平：個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)2%以內(nèi)

退休人員計(jì)入辦法：原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入

計(jì)入水平：基本養(yǎng)老金2%左右測算

也就是說改革后，參保人個(gè)人賬戶現(xiàn)有的錢不變，當(dāng)期新計(jì)入個(gè)人賬戶的錢減少，減少部分劃入統(tǒng)籌基金，用來加強(qiáng)門診保障，同時(shí)個(gè)人賬戶的使用范圍拓寬。即通過調(diào)整和優(yōu)化統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶的結(jié)構(gòu)，從而使門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷水平提高。

3. 個(gè)人賬戶使用范圍

拓寬使用范圍：改革后，享受人群將從參保人本人擴(kuò)大到職工本人及其配偶、父母、子女。

擴(kuò)大支付范圍：從原來只能支付職工本人的醫(yī)療費(fèi)用，擴(kuò)大到，支付在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

另外，還將探索用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)。

一圖了解改革前后職工醫(yī)保差別

為何要改？

歸結(jié)來說主要有兩大原因，個(gè)人賬戶的共濟(jì)能力不足，以及住院率居高不下。

1. 個(gè)人賬戶的共濟(jì)能力不足

我國的醫(yī)保分為個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶，個(gè)人賬戶由參保人自己掌握，主要用于支付日常門診小病，統(tǒng)籌賬戶由政府統(tǒng)一支配使用，主要用來支付住院費(fèi)用。這個(gè)模式從90年代建立，不足之處在于，部分年老多病的人群，門診費(fèi)用較高，個(gè)人賬戶無法覆蓋支出，但同時(shí)還有很多看病支出不多的年輕人，個(gè)人賬戶有較大結(jié)余，但是只能用于本人和部分親屬使用，對于這種結(jié)構(gòu)性矛盾，一些專業(yè)人士稱之為個(gè)人賬戶的共濟(jì)能力不足。

國務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)評估專家組成員，北京大學(xué)健康發(fā)展研究中心主任李玲教授如是說：“醫(yī)療保險(xiǎn)的基本功能是促進(jìn)社會(huì)的互助共濟(jì)——年輕的幫助年老的、健康的幫助生病的，而醫(yī)療保險(xiǎn)一旦沉淀到個(gè)人賬戶后，就失去了互助共濟(jì)的統(tǒng)籌功能。”

國家醫(yī)保局在此次改革文件中表示，“減少劃入個(gè)人賬戶的基金主要用于支撐健全門診共濟(jì)保障，提高門診待遇。”通俗理解就是，個(gè)人賬戶資金減少了，但是門診待遇提高了。

2. 住院率居高不下

近幾年，中國的住院率快速提升，給醫(yī)保體系帶來了較大壓力，2008年，我國的住院率（年住院人數(shù)/年門診人數(shù)）不到9%，到了2019年，住院率已經(jīng)提升到19%。而住院率快速上升的原因，很多專家認(rèn)為是門診報(bào)銷比率不高所致。在個(gè)人賬戶負(fù)責(zé)門診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金負(fù)責(zé)住院的模式下，很多病人會(huì)盡量選擇住院來報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，由此帶來了住院率的快速上升。所以，如果提高門診的報(bào)銷率，或者說，讓醫(yī)保統(tǒng)籌基金來覆蓋門診費(fèi)用，可能會(huì)緩解住院壓力。比如北京市，住院率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全國平均水平，部分原因在于，北京市的門診費(fèi)用也可以報(bào)銷，而且報(bào)銷率在70%以上，所以很多人不會(huì)刻意通過住院來實(shí)現(xiàn)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的目的。

這一次醫(yī)改提出建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，很大程度上也是希望通過提升門診待遇，減少住院壓力，進(jìn)而減輕醫(yī)保支出壓力。

 關(guān)愛通研究院觀點(diǎn)

確實(shí)，以上兩點(diǎn)問題的待改革性可謂迫在眉睫。從大方向上看，目前提出的改革方案對于完善整個(gè)社會(huì)保障制度肯定是有利的。那么對于職工個(gè)人來說呢？顯然大家目光的焦點(diǎn)都集中在“個(gè)人賬戶的嚴(yán)重縮水”這一現(xiàn)象。

但仔細(xì)想想，醫(yī)保個(gè)人賬戶本身是不允許提現(xiàn)的，且使用范圍有限；改革后雖然個(gè)人賬戶收入少了，但如果職工本人實(shí)際就醫(yī)的支出費(fèi)用仍能被覆蓋，且覆蓋率和原來相比只多不少，那么職工醫(yī)保對于職工個(gè)人的保障性是有所提升的，而并非大家所想的“被占了便宜”。

當(dāng)然，個(gè)人心理因素也是需要考慮的一點(diǎn)，在不少人的潛意識里，醫(yī)保個(gè)人賬戶就是個(gè)人收入的一部分，即便持有者現(xiàn)在用不到，那也是個(gè)人腰包里的錢，不能隨便掏。

綜合諸多因素，如果想要平衡解決以上兩大問題，我們理性分析、大膽假設(shè)：

1. 不動(dòng)個(gè)人賬戶“奶酪”，而是先在個(gè)人賬戶里實(shí)現(xiàn)小范圍的共濟(jì)，比如家屬共用等舉措。

2. 非動(dòng)不可的話，必須要確保改革后的統(tǒng)籌部分可以完全覆蓋被縮減的個(gè)人賬戶部分，說直白點(diǎn)就是確保個(gè)人的現(xiàn)金支出不會(huì)因改革而增加。

畢竟，個(gè)人的現(xiàn)金部分，才是大家真正的“腰包”。

當(dāng)然，了解之后無論你是支持還是反對，都可以通過以下方式在9月6日前向國家醫(yī)保局提出自己的意見。

郵箱：dybzszqyj@nhsa.gov.cn

通訊地址：北京市西城區(qū)月壇北小街2號-9，國家醫(yī)療保障局

郵編：100830