在發(fā)生醫(yī)療活動時，什么是自付部分？什么是自費部分？醫(yī)?！叭齻€目錄”又是什么？“三個目錄”之外的醫(yī)療費應當如何承擔呢？我們又應當如何理解“滬惠?！边@類商業(yè)保險的保障范圍呢？筆者借本文來為廣大讀者朋友們做個介紹。

一、相關法律規(guī)范保障勞動者基本治療需求

根據(jù)原勞動和社會保障部《關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準意見的通知》〔勞社部發(fā)（1999）22號〕，以及勞動和社會保障部《關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕15號），其中分別規(guī)定：

1、基本醫(yī)療保險診療項目

基本醫(yī)療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目：（一）臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；（二）由物價部門制定了收費標準的診療項目；（三）由定點醫(yī)療機構為參保人員提供的定點醫(yī)療服務范圍內的診療項目?；踞t(yī)療保險診療項目通過制定基本醫(yī)療保險診療項目范圍和目錄進行管理。制定基本醫(yī)療保險診療項目范圍和目錄既要考慮臨床診斷、治療的基本需要，也要兼顧不同地區(qū)經(jīng)濟狀況和醫(yī)療技術水平的差異，做到科學合理，方便管理。

2、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施

基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施是指由定點醫(yī)療機構提供的，參保人員在接受診斷、治療和護理過程中必需的生活服務設施?；踞t(yī)療保險醫(yī)療服務設施費用主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。對已包含在住院床位費或門（急）診留觀床位費中的日常生活用品、院內運輸用品和水、電等費用，基本醫(yī)療保險基金不另行支付，定點醫(yī)療機構也不得再向參保人員單獨收費。

3、基本醫(yī)療保險用藥范圍

基本醫(yī)療保險用藥范圍通過制定《基本醫(yī)療保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）進行管理。確定《藥品目錄》中藥品品種時要考慮臨床治療的基本需要，也要考慮地區(qū)間的經(jīng)濟差異和用藥習慣，中西藥并重。納入《藥品目錄》的藥品，應是臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應的藥品，并具備下列條件之一：（一）《中華人民共和國藥典》（現(xiàn)行版）收載的藥品；（二）符合國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標準的藥品；（三）國家藥品監(jiān)督管理部門批準正式進口的藥品。

這也就是我們俗稱的醫(yī)保“三個目錄”——“診療項目目錄”、“醫(yī)療服務設施目錄”和“用藥范圍目錄”。從上述文件中給我們可以得知，凡是屬于“三個目錄”范圍以內的醫(yī)療支出，可以按照醫(yī)保的支付標準進行支付，既包含了“醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付（個人賬戶支付）”項目，也包含了“個人自付”項目。

二、不屬于醫(yī)保支付的項目——“個人自費”項目

在實務中，很多職工會把“個人自付”與“個人自費”混淆，其實區(qū)分這兩類支付項目一個最基本的原則即是區(qū)分其是否屬于醫(yī)?！叭齻€目錄”內。按國家相關規(guī)定，以下這些項目，一般不屬于醫(yī)保支付范圍內，而屬于“個人自費”項目：

1、服務項目類：

（1）掛號費、院外會診費、病歷工本費等；

（2）出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優(yōu)質優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務。

2、非疾病治療項目類：

（1）各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等；

（2）各種減肥、增胖、增高項目；

（3）各種健康體檢；

（4）各種預防、保健性的診療項目；

（5）各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

3、診療設備及醫(yī)用材料類：

（1）應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設備進行的檢查、治療項目；

（2）眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；

（3）各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；

（4）各省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

4、治療項目類：

（1）各類器官或組織移植的器官源或組織源；

（2）除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；

（3）近視眼矯形術；

（4）氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。

5、其他：

（1）各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；

（2）各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

6、以下設施費用：

（1）就（轉）診交通費、急救車費；

（2）空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；

（3）陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；

（4）膳食費；

（5）文娛活動費以及其他特需生活服務費用。

7、以下藥品：

（1）主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品；

（2）部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水）果類；

（3）用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑；

（4）各類藥品中的果味制劑、口服泡制劑；

（5）血液制品、蛋白類制品（特殊適應癥與急救、搶救除外）；

（6）勞動保障部規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。

在實踐中，職工在就診過程中，如果發(fā)生了“三個目錄”之外的“個人自費”費用，原則上應該由職工自己承擔，但遇到幾類特殊情況時，可以由責任方承擔：

1、工傷搶救需要時。根據(jù)《上海市工傷就醫(yī)和醫(yī)療費用結算管理辦法》 第六條有著進一步的規(guī)定：“工傷人員確因搶救需要發(fā)生超出國家和本市工傷保險藥品目錄的工傷醫(yī)療費用，由治療工傷的定點醫(yī)療機構出具證明并加蓋公章，報市社會保險事業(yè)管理中心（以下簡稱社保經(jīng)辦機構）核準后，由工傷保險基金支付?！?/p>

如果工傷系由于安全責任故造成，那么根據(jù)《安全生產法》第四十八條的規(guī)定：“因生產安全事故受到損害的從業(yè)人員，除依法享有工傷社會保險外，依照有關民事法律尚有獲得賠償?shù)臋嗬模袡嘞虮締挝惶岢鲑r償要求?！奔垂毠ひ虬l(fā)生安全責任事故而導致的自費用藥，可以向用人單位提出主張。

2、醫(yī)療機構侵權時。根據(jù)《侵權責任法》第五十五條規(guī)定：“ 醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任”的規(guī)定，由醫(yī)療機構承擔該費用。

因此，定點醫(yī)療機構違反《侵權責任法》，擅自使用超出國家和本市“工傷保險三個目錄”的藥品、診療項目等所發(fā)生的費用，由定點醫(yī)療機構承擔。

除了這些特殊情況之外，發(fā)生“三個目錄”之外的“個人自費”費用，原則上應該由職工自己承擔。

三、“滬惠保”的保障

通過了解了“三個目錄”內與外情況，我們再來看看的“滬惠保”的保險責任。根據(jù)滬惠保的《產品說明書》，我們可以看到，該產品的保險責任主要是針對“三個目錄”之外的三類保障：

1、特定住院自費醫(yī)療費用

在保險期間內，被保險人因疾病或意外傷害在當?shù)囟壖耙陨厢t(yī)保定點醫(yī)院普通住院部住院治療的，發(fā)生的合理且必須的經(jīng)上?；踞t(yī)保結算并扣除2萬元年度免賠額后的特定住院自費醫(yī)療費用，非既往癥人群按70%、既往癥人群按50%給付保險金。其中，單品藥品費年度賠付以30萬元為限，單次住院手術材料費年度賠付以20萬元為限，PET-CT檢查費每年僅限賠付一次。保險公司對被保險人給付特定住院自費醫(yī)療費用保險金總額以100萬元為限，一次或累計賠付特定住院自費醫(yī)療費用保險金金額達到100萬元時，保險公司對該被保險人的該項保險責任終止。被保險人在保險期間內住院且當保險期間屆滿時仍未出院，保險公司對其保險期間屆滿后30日內所發(fā)生的住院自費醫(yī)療費用，仍按上述規(guī)定支付范圍和支付比例給付保險金。次年繼續(xù)投保本保險的，不受30日限制。

2、特定高額藥品費用

在保險期間內，被保險人經(jīng)上海市二級及以上醫(yī)院的指定?？漆t(yī)生診斷為特定疾病并開具處方，在上海市二級及以上醫(yī)院門診或上海市具備銷售藥品資質的藥店購買和使用《特定高額藥品目錄》中藥品且符合適應癥范圍內的藥品費用，對其發(fā)生的藥品費用，非既往癥人群按70%、既往癥人群按30%給付保險金。保險公司對被保險人給付特定高額藥品醫(yī)療保險金總額以100萬元為限，一次或多次累計給付特定藥品費用保險金金額達到100萬元時，保險公司對該被保險人的該項責任終止?！短囟ǜ哳~藥品目錄》中藥品涉及慈善援助的，應當按照慈善機構援助方案執(zhí)行，由慈善機構援助的藥品費用不納入本產品支付范圍。在特約藥店購買特定高額藥品，可享受藥品直付和送藥上門服務。

3、質子、重離子醫(yī)療費用

在保險期間內，被保險人因惡性腫瘤在上海市具備質子、重離子治療資質的醫(yī)療機構內接受質子、重離子治療的，保險公司對其所發(fā)生的合理且必要的定位及制定放療計劃費用，以及實施質子、重離子放射治療費用（不包括床位費、化療費等其他費用），非既往癥人群按70%、既往癥人群按30%給付保險金。保險公司對被保險人給付質子、重離子醫(yī)療保險金總額以30萬元為限，一次或多次累計給付質子、重離子醫(yī)療保險金金額達到30萬元時，保險公司對該被保險人該項責任終止。

從上述的內容我們可以看到，在保障層面上，“滬惠保”這樣的商業(yè)保險，是對“三個目錄”之外醫(yī)療費用的一種有效補充。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，當職工發(fā)生嚴重疾病時，很可能“三個目錄”的醫(yī)療服務不能全部支持到所有的醫(yī)療需求，對于存在這樣風險的人群來說，這類補充保險就顯得比較必要。

同時，我們也應該看到，這類補充保險是一種非強制的保險。職工可以在自主選擇和購買，用人單位是否可以適用企業(yè)資金進行購買呢？

根據(jù)財政部頒發(fā)的《企業(yè)財務通則》（財政部令第41號）第四十六條規(guī)定：“企業(yè)不得承擔屬于個人的下列支出：（一）娛樂、健身、旅游、招待、購物、饋贈等支出；（二）購買商業(yè)保險、證券、股權、收藏品等支出；（三）個人行為導致的罰款、賠償?shù)戎С?；（四）購買住房、支付物業(yè)管理費等支出；（五）應由個人承擔的其他支出?！庇捎谶@種個人的商業(yè)保險被列為不得由企業(yè)承擔的費用，因此不建議由企業(yè)直接為個人購買，企業(yè)可以采取各類補貼的形式，支持職工購買。